แบบฟอร์มขอความช่วยเหลือ

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

ข้อมูลติดต่อ

รายละเอียด

ตำแหน่งที่อยู่

กดปุ่มด้านล่างเพื่อใช้ GPS หรือพิมพ์ที่อยู่ได้เลย

📍 ระบุตำแหน่งของคุณ

💡 เคล็ดลับ: คุณสามารถ ลากหมุด ในแผนที่เพื่อปรับตำแหน่งให้แม่นยำขึ้นได้

💡 หาก GPS ไม่ทำงาน ให้กรอกที่อยู่โดยละเอียดที่นี่

กลุ่มเสี่ยง / ต้องการความช่วยเหลือพิเศษ

ระบุจำนวนผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือเป็นพิเศษ (ช่วยให้ทีมงานจัดลำดับความเร่งด่วนและทรัพยากรได้ดีขึ้น)

เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี
อายุ 65 ปีขึ้นไป หรือมีความจำเป็นพิเศษ
ผู้ติดเตียง, ผู้พิการ, ผู้ป่วยเรื้อรัง